Objectifs
Connaître les signes en fonction de l’étiologie du malaise.
Savoir apprécier la gravité d’un épisode de malaise, qui peut être le prodrome d’un trouble cardiaque, vasculaire, neurologique.
Savoir mettre en route les traitements d’urgence si nécessaire.
Définition
Un malaise est un épisode de trouble de la conscience ou de la vigilance : • aigu ;
• régressif ;
• avec ou sans hypotonie ;
• avec ou sans perte de connaissance initiale ;
• pouvant être responsable d’une chute.
Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif.
l est perçu par le patient ou son entourage comme une modification de son état antérieur.
On ne peut pas parler de malaise si :
• il n’y a pas eu de trouble de la conscience ou de la vigilance ;
• l’apparition des troubles est progressive sur plusieurs heures ;
• les symptômes persistent.
• Trouble de la conscience : perturbation de l’état de veille et de la motricité volontaire, avec conservation des fonctions végétatives (circulation, respiration…).
• Syncope : chute et perte de connaissance sans prodrome avec réveil brutal sans phase postcritique. Elle oriente vers une origine cardiovasculaire.
• Hypotension orthostatique : syndrome clinique caractérisé par une impression de vertige, de lipothymie associée à une hypotension, survenant à la station debout et, le plus souvent, au passage rapide de la position couchée à la position debout.
• Hypotonie : diminution du tonus musculaire.
• Prodrome : symptôme se produisant juste avant un état pathologique dont il annonce l’imminence.
Premiers gestes – Questions au patient
L’IOA débute la prise en charge :
• Sa première fonction va être de déceler des signes de gravité par l’observation du patient à son arrivée. Elle évalue :
– niveau de conscience (score de Glasgow) : somnolence, obnubilité, réaction à la douleur…
– fonction respiratoire : FR, cyanose, coloration cutanée, sueurs.
– coloration cutanée ;
– déficit neurologique ;
– lésion traumatique ;
– morsure de la langue, perte d’urine.
• L’existence d’au moins un de ces signes indiquera alors que le malaise n’est pas le motif réel de recours aux urgences et la prise en charge s’en trouvera modifiée.
• Trois principaux éléments d’orientation vont permettre de définir le motif de recours en tant que malaise :
– existence de prodromes ;
– évolution des troubles (régressif ou pas) ;
– existence initiale d’un trouble de la vigilance ou de la conscience ;
– existence de douleurs thoraciques ;
– existence de troubles digestifs (diarrhée, vomissements) en faveur d’une déshydratation.
• Le recueil de renseignements administratifs fait également partie de l’accueil aux urgences.
l est primordial de noter les coordonnées téléphoniques des personnes qui accompagnent le patient (famille, témoins, services de secours, collègues de travail…).
• L’accueil est aussi le moment pour :
– rassurer le patient et sa famille ;
– l’installer et lui expliquer le déroulement de la prise en charge ;
– lui demander les coordonnées manquantes pour joindre sa famille ou ses proches.
nterrogatoire
• Le recueil de données va se faire auprès du patient, mais aussi auprès de l’entourage, des accompagnants ou des témoins (s’ils sont présents).
• L’interrogatoire doit permettre d’orienter l’évaluation initiale et le diagnostic, en appréhendant :
Fiche
– le passé médical (antécédents, traitements, allergie…) ; le contexte social du patient.
• Toutes ces informations doivent être notifiées dans le dossier de soins du patient et transmises à l’équipe de soins et à l’équipe médicale.
| nterrogatoire | |
| Antécédents | En particulier cardiovasculaires ou neurologiques, pouvant expliquer l’épisode actuel Noter l’existence (ou non) d’épisodes identiques avec des circonstances comparables (ou non) |
| Âge | Supérieur à 70 ans : facteur de risque |
| Sexe | Date des dernières règles et grossesse éventuelle chez la femme jeune |
| Recherche exhaustive des traitements suivis (ou interrompus récemment par le patient) | Coprescription par des médecins différents ou automédication avec risque de iatrogénie : associations contre-indiquées, surdosage, introduction ou modification récente de posologie, erreur de prise, etc. |
| Alcool, stupéfiants | Consommation habituelle ou récente |
| Circonstances précises du malaise | Au lever, en postprandial, après miction ou émission de selles, à l’effort, lors d’un mouvement en particulier du cou, après une immobilisation prolongée ou un voyage aérien, contexte de conflit familial, conjugal. |
| Environnement | Lieu confiné avec chaleur (transport en commun, restaurant) propice à un malaise vagal, ou bien possibilité d’intoxication au CO à ne jamais négliger |
| Type du malaise | Brutal, à l’emporte-pièce ou, au contraire, précédé de prodromes qui seront à préciser : sensation de chaleur, voile noir devant les yeux, phosphènes, acouphènes, vertiges, lipothymie. |
| Essayer de s’assurer de l’existence ou non d’une perte de connaissance initiale réelle, notion souvent difficile à définir avec précision chez de nombreux patients | |
| Aspect du patient pendant le malaise | Pâleur ou cyanose, hypertonie ou hypotonie, respiration calme ou stertoreuse, clonies éventuelles, plainte exprimée, propos incohérents. |
| Fin du malaise | Brutale avec retour immédiat à l’état de base (cause plutôt cardiovasculaire) Progressive avec phase postcritique (cause plutôt neurologique) |
La prise des constantes vitales est systématique dès l’accueil : PA aux deux bras, pouls, FR, SpO2, température et glycémie.
Prise en charge – Bilans, traitement
Réalisation d’un ECG diagnostique
• Installer le patient en décubitus dorsal.
• Vérifier la date de péremption des électrodes (conservées dans un endroit sec et protégées de la lumière).
• Pour un bon contact électrique, penser à raser les poils (si en trop grand nombre) et à nettoyer une peau grasse ou très sèche.
• Réaliser un ECG complet qui associera, outre les douze dérivations habituelles, les dérivations droites V3R, V4R et les dérivations postérieures V7, V8, V9.
• Vérifier la qualité du tracé, son étalonnage et sa vitesse ; mettre le filtre pour limiter les artefacts.
• Procéder à un enregistrement de D2 long.
• Faire interpréter l’ECG avant de débrancher les électrodes.
• Laisser les électrodes en place pour renouveler les tracés (sauf si le patient va en radiographie).
L’ECG permet de porter certains diagnostics parmi les plus graves et d’instaurer un traitement efficace sans délai : trouble du rythme (flutter, tachycardie ventriculaire..de la conduction (bloc auriculoventriculaire) ou de la repolarisation (ischémie ou infarctus du myocarde).
Les paramètres hémodynamiques vont permettre de déceler les signes de gravité et d’orienter le diagnostic et la prise en charge.
L’ECG sera réalisé systématiquement sans attendre une prescription médicale.
Surveillance des paramètres vitaux
Poser une voie veineuse périphérique (NaCl 0,9 %), afin d’anticiper toute aggravation du patient (sauf en l’absence de tout signe de gravité).
Fréquence cardiaque
• Il s’agira de mettre en évidence
– une bradycardie (FC < 60) ;
– ou une tachycardie (FC > 120) ;
– et d’en apprécier la gravité.
Fiche
• Le rythme cardiaque sera également à prendre en compte : régulier ou irrégulier, pouls filant.
• Devant une anomalie de la FC, il faut rechercher des signes associés (hypotension, marbrure, sueur, nausée, douleur…) et la mettre en rapport avec les antécédents et traitement du patient.
Pression artérielle
• Aux deux bras, à la recherche d’une éventuelle asymétrie définie par un écart supérieur à 20 mm Hg (signe en faveur d’une dissection aortique).
• Les résultats sont interprétés en fonction du contexte et des facteurs favorisants (douleur, stress, hyperthermie.) :
– Une hypertension associée à la découverte d’un déficit moteur, sensitif ou de céphalées orientera plutôt vers une étiologie neurologique.
– Si elle est associée à une douleur thoracique ou à une dyspnée, l’orientation sera plutôt cardiologique.
– Enfin, une hypotension associée à une tachycardie, des marbrures, sera plutôt en faveur d’un état de choc.
• La mesure de la tension permettra également de mettre en évidence une hypotension orthostatique. Elle doit être associée à une recherche de signes neurologiques ou à une prise médicamenteuse.
PRÉCAUTION LORS DE LA RECHERCHE D’UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Ne pas rechercher une hypotension orthostatique (donc en mettant le patient debout…) :
• avant d’avoir pris les constantes (PA, FC, SpO2…) d’un patient arrivé couché ;
• en cas de suspicion d’embolie pulmonaire (cela paraît certes évident mais la réalité prouve que parfois.).
• chez un patient encore lipothymique ou sous l’emprise de l’alcool, si vous n’êtes pas assez nombreux pour lui éviter une chute.
En dehors de l’existence de protocoles définis localement, il est préférable d’attendre l’avis du médecin pour limiter ponctions ou prélèvements inutiles.
Glycémie capillaire
• Pour le diagnostic différentiel d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie (diabète inaugural en cas d’association à une acidocétose).
• Les résultats obtenus sont à mettre en rapport avec les antécédents et le traitement du patient.
• Penser également à réaliser une BU en cas de glycémie capillaire supérieure à 2,5 g (ou 13,75 mmol), à compléter si possible par une cétonémie capillaire en cas de glycosurie supérieure à « + » (une croix).
Autres paramètres
• L’oxymétrie de pouls et la mesure de la FR peuvent permettre de déceler un problème cardiovasculaire (penser à l’embolie pulmonaire) ou respiratoire. Les résultats obtenus doivent systématiquement être associés à la recherche de signes cliniques tels que cyanose, sueurs, marbrures, dyspnée… et mis en relation avec les autres paramètres hémodynamiques.
• La température : une hypo- ou hyperthermie peut orienter vers une étiologie infectieuse.
Autres éléments de la prise en charge
• Réalisation d’un bilan sanguin : non systématique.
• Un dosage de l’alcoolémie (mise en évidence d’une intoxication éthylique), une carboxyhémoglobinémie (intoxication au monoxyde de carbone), un dosage de toxiques ou de médicaments ne seront envisagés que sur des arguments cliniques et anamnestiques après examen médical.
Surveillance – Évaluation
• Poursuivre une surveillance régulière des paramètres vitaux et de l’évolution des signes cliniques.
• Réaliser le plus précocement possible un nouvel ECG en cas de récidive du malaise aux urgences.
• Récupérer et transmettre les résultats de tous les examens réalisés.
• Avec l’aval du médecin, penser à prévoir un plateau-repas pour les patients diabétiques et à faire prescrire ou arrêter leur insuline.
Orientation
Une fois le diagnostic posé et la prise en charge réalisée, les résultats des explorations cliniques et des examens complémentaires sont expliqués au patient et/ou à son entourage. Plusieurs orientations sont alors possibles pour le patient en fonction de l’étiologie avérée ou suspectée :
• Transfert en unité spécialisée pour les pathologies aiguës spécifiques : cardiovasculaires (trouble du rythme ou de la conduction, embolie pul-
Fiche
monaire, cardiopathie ischémique), neurologiques (AIT, épilepsie complexe).
• Hospitalisation en court séjour voire en UHCD pour les patients nécessitant des explorations complémentaires et dont les facteurs de risque ne permettent pas le retour au domicile.
Attention aux patients âgés isolés.
• UHCD pour les surveillances rapprochées de quelques heures : hypotension orthostatique en particulier iatrogène, crise convulsive isolée non compliquée, intoxication éthylique, oxycarbonée ou médicamenteuse non réanimatoires.
• Dans le cas d’un retour à domicile (malaise vagal, absence de critères de gravité ou d’hospitalisation), il est important d’expliquer au patient que le risque de récidive existe. La prévalence des malaises et la fréquence de leur caractère iatrogène impliquent un travail de prévention et d’éducation. L’information doit être appropriée aux problèmes de santé du patient. S’assurer enfin des conditions de retour au domicile :
– Par quel moyen ?
– Le patient vit-il seul ou non ?
– A-t-il un médecin traitant ?
– Peut-il se procurer les traitements prescrits (argent disponible, pharmacie ouverte) ?
Fiche 1, États de choc.
Fiche 42, Hypoglycémie.
Fiche 21, Intoxication au monoxyde de carbone (CO).
Fiche 111, Électrocardiogramme.
Fiche 133, Saturométrie de pouls.
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